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¿Qué efecto se observa cuando aumenta la concentración extracelular de sodio?


Parece que no puedo entender cómo afectaría esto a la célula, ya que el sodio no es muy permeable.


La membrana no es permeable al sodio pero sí al agua. El agua se moverá de áreas de altas concentraciones a bajas. Entonces, cuando aumenta la concentración extracelular de sodio, el agua saldrá de la célula y entrará en la matriz extracelular. Esto hace que la célula se encoja.


Sodio

El sodio (Na +) es el principal catión extracelular y es un determinante principal de la osmolalidad plasmática y el volumen del líquido extracelular (ECF). La concentración de sodio está indisolublemente ligada al volumen de ECF, por lo tanto, la interpretación de los niveles de sodio siempre debe incluir la consideración del estado de hidratación del paciente (y, por lo tanto, los cambios en el agua & # 8220free & # 8221). El cuerpo intenta mantener un volumen de ECF constante, ya que los cambios importantes en el volumen de ECF pueden tener efectos profundos en las células. El riñón juega un papel fundamental en el mantenimiento del volumen de ECF, a través de la retención de sodio y agua en respuesta a la hormona antidiurética (ADH) y la aldosterona. La sed también es estimulada por disminuciones en el volumen de ECF (hipovolemia) o aumentos en la osmolalidad efectiva (hipertonicidad). La regulación del agua corporal se logra a través de osmorreceptores y barorreceptores, siendo el riñón el principal órgano donde se retiene el sodio (para más información sobre la reabsorción renal de sodio, consulte la página de fisiología renal). Las concentraciones de sodio también pueden verse afectadas por la epinefrina, que estimula la liberación de renina y la absorción de sodio. Este efecto es transitorio (por ejemplo, se observó un aumento en la concentración de sodio de entre 5-10 mEq / L en cabras 60 minutos después de la inyección de 2 mg de epinefrina y sodio normalizado a los 90 minutos (Abdelatif y Abdalla et al 2012).

  • Osmorreceptores: Estos receptores se encuentran principalmente en el hipotálamo, aunque existen osmorreceptores periféricos (por ejemplo, en el hígado). Estos responden a cambios en la osmolalidad efectiva, principalmente en la concentración de sodio (osmol efectivo mayor en la salud, mientras que la glucosa solo actúa como osmol cuando la insulina es deficiente o está alterada por causar el movimiento de glucosa hacia las células). La osmolalidad debe considerarse como un relativo cambio de sodio a agua.
    • Aumento de la osmolalidad: Los aumentos en la ingesta de agua y la absorción de agua mediada por ADH en el riñón darán como resultado una absorción de agua sin sodio y actuarán para reducir la concentración de sodio. Cuando hay hipertonicidad e hipovolemia, el impulso por la retención de agua continuará.
      • Liberación de ADH: la hipernatremia estimulará la liberación de ADH de la glándula pituitaria posterior (recuerde que la ADH se produce en el hipotálamo y se libera de la pituitaria). La ADH estimula la sed y promueve la retención de agua en los riñones al unirse a un receptor (VP-2), lo que da como resultado la apertura de canales de agua (acuaporina-2) en la membrana luminal de las células principales en los conductos colectores. Esto conduce a una absorción pasiva de agua por las células principales a lo largo de un gradiente de concentración hacia el intersticio medular hipertónico y, por lo tanto, la retención de agua por el riñón (agua en exceso de sodio).
      • Sed: la sed se estimula con tan solo un 1-2% de aumento en la osmolalidad en humanos (1-3% en perros).
      • Hipovolemia: Con hipovolemia (disminución de la ECV en un 5-10%), el cuerpo responde de la siguiente manera:
        • Aparato yuxtaglomerular: la caída de la presión arteriolar aferente es detectada por barorreceptores de baja presión que estimulan el sistema renina-angiotensina, y el resultado final es la liberación de mineralocorticoides (aldosterona) de la corteza suprarrenal.
          • Angiotensina II:
            • Estimula la reabsorción de sodio en los túbulos contorneados proximales (seguirá el agua).
            • Provoca vasoconstricción (aumento de la presión arterial)
            • Estimula la sed (el aumento de la ingesta de agua hará que se absorba agua sin sodio). Se requiere una disminución del VCE del 8 al 10% para estimular la sed. Una respuesta inadecuada de la sed limitará la respuesta del cuerpo a la hipovolemia y puede resultar en hipernatremia.
            • Estimula el aumento de la absorción de Na y promueve la excreción de potasio e hidrógeno (cuando el K es deficiente) en el segmento de conexión y los túbulos colectores de la nefrona distal. La retención de NaCl promueve la reabsorción de agua, corrigiendo así la hipovolemia (el agua sigue al sodio). Esto es muy eficaz.
            • Producción de ADH en el hipotálamo y liberación de la pituitaria. Esto aumentará la retención de agua (agua y sodio gt) como se indicó anteriormente. Recuerde que la ADH necesita túbulos renales funcionales y una médula hipertónica (depende de la absorción de cloruro de sodio sin agua en la rama ascendente gruesa del asa de Henle y urea, que se absorbe en la nefrona distal bajo la influencia de ADH, pero se produce en el hígado). Una médula hipertónica también necesita un flujo sanguíneo medular renal adecuado (no aumentado) en los vasos rectos.
            • Liberación de catecolaminas. Estos causan:
              • Absorción de sodio (y agua) en el túbulo contorneado proximal (efecto α1).
              • Liberación de renina (efecto β1)
              • Vasoconstricción
              • Los barorreceptores de baja presión responden al aumento de volumen en las aurículas cardíacas (derecha):
                • Inhibir la secreción de ADH
                • Incrementa el péptido natriurético natrial. Esta:
                  • Es un vasodilatador (disminuye la presión arterial). Se cree que esta es la acción principal de esta hormona.
                  • Inhibe la liberación de renina y angiotensina, así como la liberación de aldosterona inducida por potasio. También inhibe la respuesta de los túbulos renales a estas hormonas (particularmente AgII).

                  Fuerzas osmóticas

                  La concentración de solutos combinados en agua es la osmolaridad (cantidad de soluto por L de solución), que, en los fluidos corporales, es similar a la osmolalidad (cantidad de soluto por kg de solución). La osmolalidad plasmática se puede medir en el laboratorio o estimar según la fórmula

                  Osmolalidad plasmática estimada en unidades convencionales (mOsm / kg) =

                  donde el sodio (Na) sérico se expresa en mEq / L, y la glucosa y BUN se expresan en mg / dL. La osmolalidad de los fluidos corporales está normalmente entre 275 y 290 mOsm / kg (275 y 290 mmol / kg). El sodio es el principal determinante de la osmolalidad plasmática. Los cambios aparentes en la osmolalidad calculada pueden ser el resultado de errores en la medición del sodio (que pueden ocurrir en pacientes con hiperlipidemia o hiperproteinemia extrema porque el lípido o la proteína ocupan espacio en el volumen de suero tomado para el análisis, la concentración de sodio en el suero no se ve afectada .Los métodos más nuevos para medir los electrolitos séricos con electrodos selectivos de iones directos evitan este problema. Existe un espacio osmolar cuando la osmolalidad medida excede la osmolalidad estimada en ≥ 10 mOsm / kg (≥ 10 mmol / kg). Es causado por sustancias osmóticamente activas no medidas presentes en el plasma Los más comunes son los alcoholes (etanol, metanol, isopropanol, etilenglicol), manitol y glicina.

                  El agua atraviesa las membranas celulares libremente desde áreas de baja concentración de solutos hasta áreas de alta concentración de solutos. Por tanto, la osmolalidad tiende a igualarse en los distintos compartimentos de líquidos corporales, como resultado principalmente del movimiento del agua, no de los solutos. Los solutos como la urea que se difunden libremente a través de las membranas celulares tienen poco o ningún efecto sobre los cambios de agua (poca o ninguna actividad osmótica), mientras que los solutos que están restringidos principalmente a un compartimento de líquido, como el sodio y el potasio, tienen la mayor actividad osmótica.

                  La tonicidad, u osmolalidad efectiva, refleja la actividad osmótica y determina la fuerza que atrae el agua a través de los compartimentos de líquidos (la fuerza osmótica). La fuerza osmótica puede oponerse a otras fuerzas. Por ejemplo, las proteínas plasmáticas tienen un pequeño efecto osmótico que tiende a atraer agua al plasma, este efecto osmótico normalmente se contrarresta mediante fuerzas hidrostáticas vasculares que expulsan el agua del plasma.


                  La cascada RAS

                  ANG II se sintetiza por escisión de angiotensinógeno, un α2-globulina formada principalmente en el hígado y, en menor medida, en el riñón por la enzima proteolítica renina para formar angiotensina I (ANG I Fig. 1). ANG I es un decapéptido que se convierte rápidamente por la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y, en menor grado, por la quimasa en ANG II, un octapéptido. Las acciones de ANG II están mediadas por dos receptores acoplados a proteína G: angiotensina tipo 1 (AT1) y angiotensina tipo 2 (AT2) receptores. En el riñón, se cree que todas las acciones de ANG II sobre la función hemodinámica y tubular están mediadas por AT1 receptores, incluida la vasoconstricción arteriolar aferente y eferente y el aumento de la reabsorción de sodio y líquidos. De manera similar, la estimulación inducida por ANG II de la liberación de aldosterona de la corteza suprarrenal está mediada por la activación de AT1 receptores.

                  Figura 1.Cascada del sistema renina-angiotensina para la formación de angiotensina II. A1 receptores, receptores de angiotensina tipo 1.


                  Tratamiento de la hiponatremia

                  Cuando es hipovolémico, solución salina al 0,9%

                  Cuando está hipervolémico, restricción de líquidos, a veces un diurético, en ocasiones un antagonista de la vasopresina

                  Cuando euvolémica, el tratamiento de la causa

                  En hiponatremia grave, de inicio rápido o muy sintomática, corrección parcial rápida con solución salina hipertónica (3%)

                  Hiponatremia puede ser potencialmente mortal y requiere un reconocimiento inmediato y un tratamiento adecuado. La corrección demasiado rápida de la hiponatremia conlleva el riesgo de complicaciones neurológicas, como el síndrome de desmielinización osmótica. Incluso con hiponatremia grave, la concentración sérica de sodio no debe incrementarse en más de 8 mEq / L (8 mmol / L) durante las primeras 24 horas. Y, excepto durante las primeras horas de tratamiento de la hiponatremia grave, el sodio no debe corregirse más rápido que 0,5 mEq / L / hora (0,5 mmol / L / hora). El grado de hiponatremia, la duración y la velocidad de aparición y los síntomas del paciente se utilizan para determinar qué tratamiento es el más apropiado.

                  En pacientes con hipovolemia y la función suprarrenal normal, la administración de solución salina al 0,9% habitualmente corrige tanto la hiponatremia como la hipovolemia. Cuando el sodio sérico es & lt 120 mEq / L (& lt 120 mmol / L), es posible que la hiponatremia no se corrija por completo tras la restauración del volumen intravascular, la restricción de la ingestión de agua libre a 500 a 1000 ml / 24 horas puede ser necesaria.

                  En pacientes hipervolémicos, en quienes la hiponatremia se debe a la retención renal de sodio (p. ej., insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico) y dilución, se requiere restricción de agua combinada con el tratamiento del trastorno subyacente. En pacientes con insuficiencia cardíaca, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, junto con un diurético de asa, puede corregir la hiponatremia refractaria. En otros pacientes en los que la restricción simple de líquidos es ineficaz, se puede utilizar un diurético de asa en dosis crecientes, a veces junto con solución salina normal IV al 0,9%. Es necesario reponer el potasio y otros electrolitos perdidos en la orina. Cuando la hiponatremia es más grave y no responde a los diuréticos, puede ser necesaria una hemofiltración intermitente o continua para controlar el volumen de ECF, mientras que la hiponatremia se corrige con solución salina normal IV al 0,9%. La hiponatremia severa o resistente generalmente ocurre solo cuando la enfermedad cardíaca o hepática está cerca de la etapa terminal.

                  En euvolemia, el tratamiento se dirige a la causa (p. ej., hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, uso de diuréticos). Cuando hay SIADH, generalmente se requiere una restricción severa de agua (p. Ej., 250 a 500 ml / 24 horas). Además, se puede combinar un diurético de asa con solución salina IV al 0,9% como en la hiponatremia hipervolémica. La corrección duradera depende del tratamiento exitoso del trastorno subyacente. Cuando el trastorno subyacente no se puede corregir, como en el cáncer metastásico, y los pacientes encuentran inaceptable la restricción severa de agua, la demeclociclina 300 a 600 mg por vía oral cada 12 h puede ser útil para inducir un defecto de concentración en los riñones. Sin embargo, la demeclociclina no se usa ampliamente debido a la posibilidad de lesión renal aguda inducida por fármacos. El conivaptán intravenoso, un antagonista del receptor de vasopresina, causa una diuresis de agua eficaz sin pérdida significativa de electrolitos en la orina y puede usarse en pacientes hospitalizados para el tratamiento de la hiponatremia resistente. El tolvaptán oral es otro antagonista del receptor de vasopresina con acción similar al conivaptán. El uso de tolvaptán está limitado a menos de 30 días debido al potencial de toxicidad hepática y no debe usarse en pacientes con enfermedad hepática o renal.

                  Hiponatremia leve a moderada

                  La hiponatremia asintomática de leve a moderada (es decir, sodio sérico ≥ 121 y & lt 135 mEq / L [≥ 121 y & lt 135 mmol / L]) requiere moderación porque los pequeños ajustes generalmente son suficientes. En la hiponatremia inducida por diuréticos, la eliminación del diurético puede ser suficiente; algunos pacientes necesitan algo de reemplazo de sodio o potasio. De manera similar, cuando la hiponatremia leve es el resultado de la administración de fluido parenteral hipotónico inapropiada en pacientes con excreción de agua alterada, puede ser suficiente simplemente alterar la terapia de fluidos.

                  Hiponatremia severa

                  En pacientes asintomáticos, La hiponatremia severa (sodio sérico & lt 121 mEq / L [& lt 121 mmol / L] osmolalidad efectiva & lt 240 mOsm / kg [& lt 240 mmol / kg]) se puede tratar de manera segura con una estricta restricción de la ingesta de agua.

                  En pacientes con síntomas neurológicos (p. ej., confusión, letargo, convulsiones, coma), el tratamiento es más controvertido. El debate se centra principalmente en la velocidad y el grado de corrección de la hiponatremia. Muchos expertos recomiendan que, en general, el sodio sérico no se eleve más rápido de 1 mEq / L / hora (1 mmol / L / hora). Sin embargo, se han sugerido tasas de reemplazo de hasta 2 mEq / L / hora (2 mmol / L / hora) durante las primeras 2 a 3 horas para pacientes con convulsiones o sensorio significativamente alterado. Independientemente, el aumento debe ser ≤ 8 mEq / L (≤ 8 mmol / L) durante las primeras 24 horas. Una corrección más vigorosa corre el riesgo de precipitar el síndrome de desmielinización osmótica.

                  Hiponatremia de inicio rápido

                  La hiponatremia aguda con inicio rápido conocido (es decir, dentro de & lt 24 horas) es un caso especial. Un inicio tan rápido puede ocurrir con

                  Polidipsia psicógena aguda

                  Uso del éxtasis de drogas recreativas (MDMA)

                  Pacientes posoperatorios que recibieron líquido hipotónico durante la cirugía.

                  Corredores de maratón que reemplazan la pérdida de sudor con fluidos hipotónicos

                  La hiponatremia de inicio rápido es problemática porque las células del sistema nervioso central no han tenido tiempo de eliminar algunos de los compuestos osmolares intracelulares utilizados para equilibrar la osmolalidad intracelular y extracelular. Por lo tanto, el entorno intracelular se vuelve relativamente hipertónico en comparación con el suero, lo que provoca cambios de líquido intracelular que pueden causar rápidamente edema cerebral, progresando potencialmente a hernia del tronco encefálico y muerte. En estos pacientes, está indicada la corrección rápida con solución salina hipertónica incluso cuando los síntomas neurológicos son leves (p. Ej., Olvido). Si hay síntomas neurológicos más graves, incluidas convulsiones, está indicada la corrección rápida del sodio de 4 a 6 mEq / L (4 a 6 mmol / L) con solución salina hipertónica. El paciente debe ser monitoreado en una unidad de cuidados intensivos y los niveles de sodio sérico deben monitorearse cada 2 horas. Una vez que el nivel de sodio ha aumentado en el objetivo inicial de 4 a 6 mEq / L, la velocidad de corrección se ralentiza para que el nivel de sodio sérico no aumente en & gt 8 mEq / L (& gt 8 mmol / L) en las primeras 24 horas.

                  Solución salina hipertónica

                  Solución salina hipertónica (3%) (que contiene 513 mEq de sodio / L (513 mmol / L)) el uso requiere determinaciones frecuentes (cada 2 horas) de electrolitos. En algunas situaciones, se puede usar solución salina hipertónica con un diurético de asa. Hay ecuaciones disponibles para ayudar a predecir la respuesta del sodio a una cantidad determinada de solución salina hipertónica, pero estas fórmulas son solo pautas aproximadas y no disminuyen la necesidad de monitorear los niveles de electrolitos con frecuencia. Por ejemplo, en la hiponatremia hipovolémica, el nivel de sodio puede normalizarse demasiado rápido a medida que se reemplaza el volumen y, por lo tanto, elimina el estímulo hipovolémico para la secreción de vasopresina, lo que hace que los riñones excreten grandes cantidades de agua.

                  Otra recomendación incluye la administración de 1 a 2 mcg de desmopresina cada 8 horas simultáneamente con solución salina hipertónica. La desmopresina previene una diuresis de agua impredecible que puede seguir a la normalización abrupta de la vasopresina endógena que puede ocurrir a medida que se corrige el trastorno subyacente que causa la hiponatremia.

                  Para los pacientes con hiponatremia de inicio rápido y síntomas neurológicos, la corrección rápida se logra al administrar 100 ml de solución salina hipertónica por vía intravenosa durante 15 minutos. Esta dosis se puede repetir una vez si los síntomas neurológicos todavía están presentes.

                  Para pacientes con convulsiones o coma pero hiponatremia de inicio más lento, se pueden administrar ≤ 100 ml / hora de solución salina hipertónica durante 4 a 6 horas en cantidades suficientes para elevar el sodio sérico de 4 a 6 mEq / L (4 a 6 mmol / L). Esta cantidad (en mEq OR mmol) puede calcularse utilizando la fórmula de déficit de sodio como

                  donde el TBW es 0,6 & # 215 de peso corporal en kg en hombres y 0,5 & # 215 de peso corporal en kg en mujeres.

                  Por ejemplo, la cantidad de sodio necesaria para elevar el nivel de sodio de 106 a 112 mEq / L en un hombre de 70 kg se puede calcular de la siguiente manera:

                  Debido a que hay 513 mEq (mmol) de sodio / L en la solución salina hipertónica, se necesitan aproximadamente 0.5 L de solución salina hipertónica para elevar el nivel de sodio de 106 a 112 mEq / L (mmol / L). Para dar como resultado una tasa de corrección de 1 mEq / L / hora, este volumen de 0,5 L se infundiría durante aproximadamente 6 horas.

                  Es posible que sea necesario realizar ajustes en función de las concentraciones séricas de sodio, que se controlan de cerca durante las primeras horas de tratamiento. Los pacientes con convulsiones, coma o estado mental alterado necesitan tratamiento de apoyo, que puede incluir intubación endotraqueal, ventilación mecánica y benzodiazepinas (p. Ej., Lorazepam 1 a 2 mg IV cada 5 a 10 minutos según sea necesario) para las convulsiones.

                  Antagonistas selectivos de los receptores

                  Los antagonistas selectivos del receptor de vasopresina (V2) conivaptán (IV) y tolvaptán (oral) son opciones de tratamiento relativamente nuevas para la hiponatremia severa o resistente. Estos medicamentos son potencialmente peligrosos porque pueden corregir la concentración de sodio sérico demasiado rápido; por lo general, se reservan para hiponatremia grave (& lt 121 mEq / L [& lt 121 mmol / L]) y / o sintomática que es resistente a la corrección con restricción de líquidos. Se utiliza el mismo ritmo de corrección que para la restricción de líquidos, ≤ 10 mEq / L durante 24 horas. Estos medicamentos no deben usarse para la hiponatremia hipovolémica o en pacientes con enfermedad hepática o enfermedad renal crónica avanzada.

                  Conivaptán está indicado para el tratamiento de la hiponatremia hipervolémica y euvolémica. Requiere un seguimiento estrecho del estado del paciente, el equilibrio de líquidos y los electrolitos séricos, por lo que su uso está restringido a pacientes hospitalizados. Se administra una dosis de carga seguida de una perfusión continua durante un máximo de 4 días. No se recomienda en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (tasa de filtración glomerular estimada & lt 30 ml / minuto) y no debe usarse si hay anuria. Se recomienda precaución en la cirrosis de moderada a grave.

                  El tolvaptán es una tableta diaria indicada para la hiponatremia hipervolémica y euvolémica. Se recomienda una estrecha vigilancia, especialmente durante el inicio y los cambios de dosis. El uso de tolvaptán está limitado a 30 días debido al riesgo de toxicidad hepática.No se recomienda el tolvaptán para pacientes con enfermedad renal crónica avanzada o enfermedad hepática. Su eficacia puede verse limitada por un aumento de la sed. El uso de tolvaptán también está limitado por un costo excesivo.

                  Ambos fármacos son potentes inhibidores de CYP3A (citocromo P450, familia 3, subfamilia A) y, como tales, tienen múltiples interacciones farmacológicas. Deben evitarse otros inhibidores potentes de CYP3A (p. Ej., Ketoconazol, itraconazol, claritromicina, inhibidores de la proteasa retroviral). Los médicos deben revisar los otros medicamentos que está tomando el paciente para detectar interacciones potencialmente peligrosas con los antagonistas del receptor V2 antes de iniciar un ensayo de tratamiento.

                  Hiponatremia crónica

                  Los pacientes con SIADH necesitan tratamiento crónico para la hiponatremia. Con frecuencia, la restricción de líquidos por sí sola no es suficiente para prevenir la recurrencia de la hiponatremia. Las tabletas de sal oral (NaCl) se pueden usar con dosis ajustadas para tratar la hiponatremia crónica leve a moderada en estos pacientes.

                  La urea oral es un tratamiento muy eficaz para la hiponatremia, pero los pacientes la toleran mal por su sabor. Se ha desarrollado una nueva formulación oral de urea para mejorar la palatabilidad.

                  Síndrome de desmielinización osmótica

                  El síndrome de desmielinización osmótica (anteriormente llamado mielinólisis pontina central) puede seguir a una corrección demasiado rápida de la hiponatremia. La desmielinización afecta clásicamente a la protuberancia, pero también pueden verse afectadas otras áreas del cerebro. Las lesiones son más comunes entre los pacientes con trastorno por consumo de alcohol, desnutrición u otra enfermedad crónica debilitante. La parálisis flácida, la disartria y la disfagia pueden evolucionar en unos pocos días o semanas después de un episodio hiponatrémico. La lesión pontina clásica puede extenderse dorsalmente para involucrar tractos sensoriales y dejar a los pacientes con un síndrome de `` enclaustramiento '' (un estado despierto y sensible en el que los pacientes, debido a una parálisis motora generalizada, no pueden comunicarse, excepto mediante movimientos oculares verticales controlados por encima de la protuberancia). El daño a menudo es permanente. Cuando el sodio se reemplaza demasiado rápido (p. Ej., & Gt 14 mEq / L / 8 horas [14 mmol / L / 8 horas]) y comienzan a desarrollarse síntomas neurológicos, es fundamental evitar mayores aumentos de sodio sérico interrumpiendo los líquidos hipertónicos. En tales casos, la inducción de hiponatremia con líquido hipotónico puede mitigar el desarrollo de daño neurológico permanente.


                  Trastornos de la homeostasis del sodio y del agua

                  El volumen sanguíneo y la osmolalidad plasmática están estrictamente regulados en el cuerpo humano porque son esenciales para la función celular normal. El balance hídrico determina la concentración de sodio sérico y el balance de sodio determina el estado hídrico.

                  La hiponatremia hipotónica hipovolémica es relativamente común en pacientes que toman diuréticos tiazídicos; sin embargo, la hiponatremia inducida por tiazidas suele ser leve y relativamente asintomática.

                  La hiponatremia euvolémica (isovolémica) es causada con mayor frecuencia por el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). Las causas comunes de SIADH incluyen algunos cánceres, trastornos del sistema nervioso central (SNC) y pulmonares, y ciertos medicamentos.

                  Los síntomas de hipo o hipernatremia suelen ser neurológicos y van desde debilidad, letargo, inquietud, irritabilidad y confusión hasta espasmos, convulsiones, coma y muerte. La gravedad de los síntomas depende tanto de la magnitud del cambio en la concentración de sodio sérico como de la velocidad a la que cambia.

                  Los objetivos del tratamiento en pacientes con hipo o hipernatremia deben incluir una corrección cautelosa de la concentración sérica de sodio y, cuando sea apropiado, la restauración de un volumen normal de líquido extracelular (LEC). La corrección demasiado rápida del sodio sérico puede provocar edema cerebral, convulsiones, daño neurológico, síndrome de desmielinización osmótica y posiblemente la muerte. Para minimizar el riesgo de estas complicaciones, la concentración sérica de sodio debe corregirse a una velocidad que no exceda de 6 a 12 mEq / L (6 a 12 mol / L) en 24 horas, dependiendo de la velocidad de cambio en la concentración sérica de sodio. .

                  La hiponatremia asintomática o levemente sintomática debe manejarse de manera conservadora con tratamiento dirigido a la causa subyacente. La infusión intravenosa de solución de NaCl al 0,9% se utiliza con mayor frecuencia para corregir la concentración sérica de sodio en pacientes con síntomas moderados a graves de hiponatremia hipotónica hipovolémica. Se puede utilizar con precaución una infusión de NaCl al 3% en pacientes con síntomas moderados a graves e hiponatremia hipotónica euvolémica o hipervolémica (junto con un diurético de asa).

                  La hipernatremia es siempre hipertónica y ocurre con mayor frecuencia cuando el aumento de las pérdidas de agua o de líquido hipotónico no se compensa con una mayor ingesta o administración de agua.

                  La hipernatremia hipovolémica es relativamente común en pacientes que toman diuréticos de asa. Una vez que los síntomas de hipovolemia se corrigen con una solución de NaCl al 0,9%, se debe reemplazar el agua libre.

                  Los pacientes con diabetes insípida central (DI) pueden tratarse con acetato de desmopresina, con el objetivo de disminuir el volumen de orina a menos de 2 L por día mientras se mantiene la concentración de sodio sérico entre 137 y 142 mEq / L (137 y 142 mmol / L). . Los pacientes con DI nefrogénica deben tratarse mediante la corrección de la causa subyacente, cuando sea posible, y la restricción de sodio junto con un diurético tiazídico para disminuir el volumen de ECF en aproximadamente 1 a 1,5 L.

                  El edema se desarrolla como un defecto primario en la manipulación renal de sodio o como respuesta a una disminución del volumen circulante efectivo. Por lo general, se detecta primero en los pies o áreas pretibiales de pacientes ambulatorios. El edema pulmonar, evidenciado por crepitantes auscultatorios, puede poner en peligro la vida.

                  Los diuréticos son el medio farmacológico principal para minimizar el edema y mejorar la función de los órganos. La resistencia a los diuréticos a menudo se puede superar mediante el uso de una dosis mayor o mediante el uso de una combinación de un diurético de asa y un diurético tiazida o similar a tiazida.

                  Tanto el volumen sanguíneo como la osmolalidad plasmática están estrictamente regulados en el cuerpo humano porque son esenciales para la función celular normal. El volumen de sangre es un factor determinante de la perfusión tisular eficaz que se requiere para suministrar oxígeno y nutrientes y eliminar los productos de desecho metabólicos de los tejidos. La osmolalidad plasmática, cuyo principal determinante es la concentración de sodio, es un determinante importante del volumen de líquido intracelular (ICF). El mantenimiento del volumen normal de ICF es particularmente crítico en el cerebro, que es 80% de agua, y donde las alteraciones, especialmente los cambios rápidos, pueden resultar en una disfunción significativa y potencialmente la muerte.

                  En pocas palabras, el balance hídrico determina la concentración de sodio sérico y el balance de sodio determina el estado del volumen. Por tanto, los mecanismos homeostáticos para controlar el volumen sanguíneo se centran en controlar el equilibrio de sodio y, por el contrario, los mecanismos homeostáticos para controlar la osmolalidad plasmática se centran en controlar el equilibrio hídrico. Los trastornos de la homeostasis del sodio y del agua son comunes, causados ​​por una variedad de enfermedades, afecciones y medicamentos, y potencialmente graves. Este capítulo revisa la etiología, clasificación, presentación clínica y tratamiento de los trastornos de la homeostasis del sodio y el agua.

                  HOMEOSTASIS DE SODIO Y AGUA

                  La hipo e hipernatremia son síndromes de tonicidad plasmática y volumen celular alterados que reflejan un cambio en la proporción de sodio corporal total intercambiable con respecto al agua corporal total (TBW). El TBW se distribuye principalmente en dos compartimentos: el compartimento intracelular (ICF 60% del TBW) y el compartimento extracelular o líquido extracelular (ECF 40% del TBW). El sodio y los aniones que lo acompañan (cloruro y bicarbonato) comprenden más del 90% de la osmolalidad total del ECF, mientras que la osmolalidad del ICF está determinada principalmente por la concentración de potasio y los aniones que lo acompañan (principalmente fosfatos orgánicos e inorgánicos). Las concentraciones intra y extracelulares de sodio y potasio se mantienen mediante la bomba de sodio-potasio-adenosina trifosfatasa (Na + -K + -ATPasa). La mayoría de las membranas celulares son libremente permeables al agua y, por tanto, las osmolalidades de ICF y ECF son iguales.

                  Los osmoles efectivos son solutos que no pueden atravesar libremente las membranas celulares, como el sodio y el potasio. La concentración de ECF de osmoles efectivos determina su tonicidad, que afecta directamente la distribución de agua entre los compartimentos extra e intracelulares. La adición de una solución isotónica (p. Ej., Solución de cloruro de sodio [NaCl] al 0,9%) al ECF no producirá cambios en el volumen intracelular porque no habrá cambios en la osmolalidad efectiva del ECF. Sin embargo, la adición de una solución hipertónica (p. Ej., NaCl al 3%) al ECF dará como resultado una disminución en el volumen de ICF (celda), y la adición de una solución hipotónica (p. Ej., NaCl al 0,45%) al ECF dará como resultado un aumento en volumen celular. El cuadro 34-1 resume la composición de las soluciones intravenosas de uso común y su distribución respectiva en los compartimentos ICF y ECF después de la administración intravenosa.

                  CUADRO 34-1 Composición de soluciones IV comunes

                  La ecuación de Edelman define el sodio sérico en función del sodio y potasio intercambiables totales en el cuerpo y el TBW: Na S = Na cuerpo total + K cuerpo total / TBW, donde Na S es la concentración de sodio sérico Na cuerpo total es el cuerpo total contenido de sodio K corporal total es el contenido de potasio corporal total y TBW es el agua corporal total en litros. 1 La concentración sérica de sodio está estrictamente regulada y, por lo tanto, por lo general varía en no más del 2% al 3%. La regulación de la concentración sérica de sodio se produce de forma indirecta a través de mecanismos que controlan sus determinantes: la osmolalidad plasmática y el volumen sanguíneo. El riñón regula la excreción de agua a través de un mecanismo de retroalimentación hipotalámica, de modo que la osmolalidad sérica permanece relativamente constante (275 a 290 mOsm / kg [275 a 290 mmol / kg]) a pesar de las variaciones diarias en la ingesta de agua. La osmolalidad plasmática está determinada principalmente por la concentración de sodio, pero la glucosa sérica y el nitrógeno ureico en sangre (BUN) pueden contribuir significativamente en ocasiones. La osmolalidad sérica se puede estimar como:

                  donde Osm S es la osmolalidad sérica en mOsm / kg Na S es la concentración de sodio sérico en mEq / L Glucosa S es la concentración de glucosa sérica en mg / dL y BUN es la concentración de nitrógeno ureico en sangre en mg / dL. Alternativamente, cuando se usan unidades SI, la ecuación se convierte en:

                  donde Osm S es la osmolalidad sérica en mmol / kg Na S es la concentración de sodio sérico en mmol / L Glucosa S es la concentración de glucosa en mmol / L y BUN es la concentración de nitrógeno ureico en sangre en mmol / L.

                  La arginina vasopresina (AVP), comúnmente conocida como hormona antidiurética (ADH), se sintetiza en el hipotálamo y se libera de la hipófisis posterior como resultado de reguladores osmóticos y no osmóticos. Cuando la osmolalidad plasmática aumenta entre un 1% y un 2% o más, se libera AVP y se une a los receptores de vasopresina 2 (V2) en la superficie basolateral de las células epiteliales tubulares renales, lo que da como resultado la inserción de canales de agua (acuaporina 2) en la región apical. superficie de la luz tubular de la célula. 2 El agua puede luego pasar a través de la célula al espacio capilar peritubular donde se reabsorbe en la circulación sistémica. A medida que aumenta la osmolalidad sérica, incluso en un 1%, se libera AVP y se estimula la sed. Los efectos combinados del aumento de la ingesta de agua y la disminución de la excreción de agua (respuesta de los riñones a la AVP) dan como resultado una disminución de la osmolalidad sérica y la inhibición de una mayor secreción de AVP, una vez que se restablece la osmolalidad plasmática normal.

                  La liberación de AVP no nosmótica ocurre cuando los osmorreceptores en el cerebro detectan una reducción del 6% al 10% en el volumen sanguíneo circulante efectivo o en la presión arterial. El volumen circulante efectivo es la parte del ECF responsable de la perfusión de órganos. Una disminución del volumen circulante efectivo (más exactamente, la presión asociada con ese volumen) activa los barorreceptores arteriales en el seno carotídeo y las arteriolas aferentes glomerulares, lo que provoca la estimulación del sistema renina-angiotensina y un aumento de la síntesis de angiotensina II. La angiotensina II estimula tanto la liberación de AVP no osmótica como la sed. Este estímulo de volumen puede anular la inhibición osmótica de la liberación de AVP. La conservación de agua restaura entonces el volumen circulante efectivo y la presión arterial a expensas de producir una disminución de la osmolalidad sérica y una hiponatremia. 2 Aunque la hiponatremia y la hipernatremia se pueden asociar con condiciones de ECF de sodio y volumen altos, bajos o normales, ambas condiciones son el resultado más común de anomalías de la homeostasis del agua.

                  HIPONATREMIA

                  Epidemiología y etiología

                  La hiponatremia, generalmente definida como una concentración sérica de sodio menor de 135 mEq / L (135 mmol / L), es la anomalía electrolítica más común encontrada en la práctica clínica tanto en adultos como en niños. 1, 3–6 Aunque la prevalencia no está bien establecida y varía con la población de pacientes estudiada, se ha estimado que llega al 28% en los pacientes ingresados ​​en un hospital de cuidados agudos. 7 Se observó hiponatremia leve (concentración sérica de sodio inferior a 136 mEq / L [136 mmol / L]) en el 42,6%, mientras que el 6,2% de los pacientes tuvo valores inferiores a 126 mEq / L (126 mmol / L) y el 1,2% tuvo valores inferiores a 116 mEq / L (116 mmol / L). Se ha informado que la incidencia llega al 21% en pacientes atendidos en clínicas hospitalarias ambulatorias y al 7% en clínicas comunitarias. 7 La hiponatremia inducida por fármacos, especialmente la asociada con diuréticos tiazídicos, 8, 9 y medicamentos psicotrópicos, 10, 11 es común. La edad avanzada (más de 30 años) también es un factor de riesgo de hiponatremia, independientemente del sexo. 7

                  Los residentes en hogares de ancianos tienen una incidencia de hiponatremia dos veces mayor que la observada en personas de la misma edad que viven en la comunidad. 3 Más del 75% de estos episodios hiponatremicos se precipitaron por una mayor ingesta de líquidos hipotónicos orales o intravenosos. De manera similar, la ingestión de volúmenes excesivos de líquidos se ha identificado como un factor de riesgo clave en el desarrollo de hiponatremia en corredores de maratón. Aunque las mujeres tenían una tasa tres veces mayor de hiponatremia, el tamaño corporal más pequeño y el tiempo de carrera más prolongado, no el sexo, parecen ser los principales factores que explican el aumento de la incidencia. 11

                  El reconocimiento de la alta prevalencia de hiponatremia es esencial porque esta condición se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. 2, 12-15 La disfunción cerebral transitoria o permanente puede resultar de los efectos agudos de la hipoosmolalidad o de una corrección demasiado rápida de la hipoosmolalidad en pacientes con hiponatremia. La hiponatremia es predominantemente el resultado de un exceso de agua extracelular en relación con el sodio debido a la excreción de agua alterada. El riñón normalmente tiene la capacidad de excretar grandes volúmenes de orina diluida después de la ingestión de una carga de agua. Sin embargo, la liberación noonosmótica de AVP puede provocar retención de agua y una disminución de la concentración sérica de sodio, a pesar de una disminución de la osmolalidad tanto sérica como intracelular. Las causas de la liberación de AVP no osmótica incluyen hipovolemia, disminución del volumen circulante efectivo como se observa en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (HF), nefrosis y cirrosis. El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), una causa común de hiponatremia, se relaciona con algunas enfermedades oncológicas, especialmente cáncer de pulmón microcítico y daño del SNC (p. Ej., Traumatismo craneoencefálico, meningitis). La fisiopatología, las características clínicas y el tratamiento de la hiponatremia se detallan a continuación.

                  Fisiopatología

                  La hiponatremia puede asociarse con osmolalidad plasmática normal, aumentada o disminuida, según su causa. La figura 34-1 proporciona un algoritmo para diagnosticar pacientes con hiponatremia. La hiponatremia en pacientes con osmolalidad sérica normal puede deberse a hiperlipidemia o hiperproteinemia. Esta forma de hiponatremia, denominada pseudohiponatremia, es un artefacto de un método de laboratorio específico (fotometría de llama) utilizado para medir la concentración sérica de sodio. Este método de laboratorio se usa raramente hoy en día, reemplazado por el uso de electrodos específicos de iones para medir la concentración de sodio en suero. Si se usa fotometría de llama, el volumen sérico se sobrestimará porque los lípidos o proteínas elevados representan una proporción mayor del volumen total de la muestra (fig. 34-2). Debido a que el sodio se distribuye solo en el componente de agua del suero, la concentración de sodio en suero medida disminuirá falsamente. Sin embargo, la medición de la osmolalidad sérica no se ve afectada significativamente, lo que da lugar a una discrepancia entre la osmolalidad sérica calculada y la medida.

                  FIGURA 34-1 Algoritmo de diagnóstico para la evaluación de la hiponatremia. (ICC, insuficiencia cardíaca congestiva SIADH, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética UNa, concentración de sodio en orina [los valores en mEq / L son numéricamente equivalentes a mmol / L] Uosm, osmolalidad de la orina [los valores en mOsm / kg son numéricamente equivalentes a mmol / kg].)

                  FIGURA 34-2 Los lípidos o proteínas elevados dan como resultado una mayor discrepancia entre el volumen de la muestra y el agua plasmática, lo que conduce a una medición falsamente baja de la concentración de sodio sérico cuando se utiliza el método de fotometría de llama. (S Na, concentración de sodio sérico [los valores en mEq / L son numéricamente equivalentes a mmol / L].)

                  La hiponatremia asociada con un aumento de la osmolalidad sérica, hiponatremia hipertónica, sugiere la presencia de osmoles efectivos en exceso (distintos del sodio) en el ECF. Este tipo de hiponatremia se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con hiperglucemia. La concentración elevada de glucosa proporciona osmoles plasmáticos efectivos, lo que da como resultado la difusión de agua desde las células (ICF) hacia el ECF, disminuyendo así el ICF, expandiendo el ECF y disminuyendo la concentración de sodio sérico. De hecho, esta relación se puede cuantificar: por cada aumento de 100 mg / dL (5,6 mmol / L) en la concentración de glucosa sérica, la concentración de sodio sérico disminuye en 1,7 mEq / L (1,7 mmol / L) o 0,29 mmol / L para cada disminución de 1 mmol / L y la osmolalidad sérica aumenta en 2 mOsm / kg (2 mmol / kg). Esta corrección es solo una estimación aproximada porque la disminución de la concentración sérica de sodio puede variar significativamente con cualquier grado de hiperglucemia. 15 Otras sustancias como el manitol, la glicina y el sorbitol que no atraviesan las membranas celulares proporcionan osmoles eficaces y también pueden causar hiponatremia hipertónica. La presencia de cualquiera de estos osmoles no medidos debe sospecharse en pacientes con hiponatremia hipertónica si existe una brecha osmolal significativa, definida como la diferencia entre la osmolalidad plasmática medida y calculada.

                  La hiponatremia asociada con disminución de la osmolalidad plasmática, hiponatremia hipotónica, es la forma más común de hiponatremia y tiene muchas causas potenciales (cuadro 34-2). La evaluación clínica del volumen de ECF es un paso importante en la evaluación diagnóstica de un paciente con hiponatremia hipotónica. La categorización de estos pacientes en uno de tres grupos (volumen de ECF disminuido, aumentado o clínicamente normal) es esencial para identificar los mecanismos fisiopatológicos responsables de la hiponatremia y desarrollar un plan de tratamiento apropiado.

                  CUADRO 34-2 Características de los estados hiponatremicos hipotónicos

                  Hiponatremia hipotónica hipovolémica

                  La mayoría de los pacientes con contracción del volumen del LEC pierden líquidos que son hipotónicos en relación con el plasma y, por lo tanto, pueden volverse hipernatrémicos transitorios. Esto incluye a pacientes con pérdidas de líquidos causadas por diarrea, sudoración excesiva y diuréticos. Esta hiperosmolalidad hipernatrémica transitoria da como resultado la liberación osmótica de AVP y la estimulación de la sed. Si continúan las pérdidas de sodio y agua, la hipovolemia resultante provoca una mayor liberación de AVP. Los pacientes que luego beben agua (un líquido hipotónico) o que reciben líquidos hipotónicos IV retienen agua y se desarrolla hiponatremia. Estos pacientes suelen tener una osmolalidad urinaria superior a 450 mOsm / kg (450 mmol / kg), lo que refleja la acción de la AVP y la formación de una orina concentrada. La concentración de sodio en orina es menor de 20 mEq / L (20 mmol / L) cuando las pérdidas de sodio son extrarrenales, como en pacientes con diarrea, y mayor de 20 mEq / L (20 mmol / L) en pacientes con pérdidas renales de sodio, como ocurre con el uso de diuréticos tiazídicos o en insuficiencia suprarrenal. 17

                  La hiponatremia hipotónica es relativamente común en pacientes que toman diuréticos tiazídicos. 9, 18 La hiponatremia inducida por tiazidas suele ser leve y relativamente asintomática, solo ocasionalmente es grave y sintomática. 18 La hiponatremia generalmente se desarrolla dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de la terapia, pero puede ocurrir más tarde en la terapia, particularmente después de aumentar la dosis o si se desarrollan otras causas de hiponatremia. 18 Los ancianos, especialmente las mujeres, tienen el mayor riesgo de hiponatremia inducida por diuréticos tiazídicos.

                  El mecanismo de la hiponatremia inducida por tiazidas probablemente esté relacionado con el equilibrio de sus efectos directos e indirectos. Los diuréticos tiazídicos ejercen sus efectos bloqueando la reabsorción de sodio en los túbulos distales de la corteza renal, aumentando así la eliminación de sodio y agua del cuerpo. La disminución resultante en el volumen circulante efectivo estimula la liberación de AVP, lo que da como resultado un aumento de la reabsorción de agua libre en el conducto colector, así como un aumento de la ingesta de agua debido a la estimulación de la sed. La hiponatremia se desarrolla cuando el resultado neto de estos efectos es la pérdida de más sodio que agua.

                  Por el contrario, la hiponatremia ocurre con poca frecuencia con los diuréticos de asa debido a sus diferentes sitios de acción. Los diuréticos de asa ejercen su efecto diurético al bloquear la reabsorción de sodio en la rama ascendente del asa de Henle. Esta acción disminuye la osmolalidad medular. Por tanto, cuando los diuréticos de asa disminuyen el volumen circulante efectivo y estimulan la liberación de AVP, se produce menos reabsorción de agua en los conductos colectores de la que se produciría si la osmolalidad de la médula renal fuera normal. Los diuréticos tiazídicos no alteran la osmolalidad medular porque su sitio de acción está en la corteza renal, no en la médula. Además, la mayoría de los diuréticos de asa tienen una vida media más corta que las tiazidas, y los pacientes generalmente pueden reponer las pérdidas urinarias de sodio y agua antes de tomar la siguiente dosis, minimizando así la estimulación de AVP.

                  Hiponatremia hipotónica euvolémica

                  La hiponatremia hipotónica euvolémica (isovolémica) se asocia con un contenido de sodio ECF normal o ligeramente disminuido y un volumen de TBW y ECF aumentado. El aumento del volumen de ECF no suele ser suficiente para causar edema periférico o pulmonar u otros signos de sobrecarga de volumen, por lo que los pacientes tienen un aspecto clínicamente euvolémico. La hiponatremia euvolémica es causada con mayor frecuencia por SIADH.

                  En SIADH, la ingesta de agua excede la capacidad del riñón para excretar agua, ya sea debido al aumento de la liberación de AVP a través de procesos no osmóticos y / o no fisiológicos o al aumento de la sensibilidad del riñón a la AVP. En pacientes con SIADH, la osmolalidad urinaria es generalmente superior a 100 mOsm / kg (100 mmol / kg), y la concentración de sodio en orina suele ser superior a 20 mEq / L (20 mmol / L) debido a la expansión del volumen de ECF (tabla 34-2).

                  Las causas más comunes de SIADH incluyen tumores como cáncer de pulmón o páncreas de células pequeñas, trastornos del SNC (p. Ej., Traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, meningitis, cirugía hipofisaria) y enfermedad pulmonar (p. Ej., Tuberculosis, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda). Los pacientes con insuficiencia renal y suprarrenal o hipotiroidismo también pueden presentar hiponatremia euvolémica, y la evaluación de los pacientes con sospecha de SIADH siempre debe incluir la consideración de estos trastornos como etiología. Diversos fármacos pueden causar SIADH al intensificar la liberación de AVP, el efecto de AVP en el riñón o por otros mecanismos desconocidos 10, 14,15, 20 (cuadro 34-3). El diagnóstico diferencial de la hiponatremia hipotónica euvolémica también incluye la polidipsia primaria o psicógena. Los pacientes con este trastorno beben más agua (generalmente más de 20 L / día) de la que los riñones pueden excretar como agua libre de solutos. Sin embargo, a diferencia de SIADH, la secreción de AVP se suprime, lo que da como resultado una osmolalidad urinaria menor de 100 mOsm / kg (100 mmol / kg). El sodio en orina es típicamente bajo (menos de 15 mEq / L [15 mmol / L]) como resultado de la dilución. 11 La hiponatremia puede desarrollarse incluso con ingestas de agua más modestas en pacientes que ingieren dietas muy bajas en solutos.

                  CUADRO 34-3 Causas potenciales de SIADH

                  Hiponatremia hipotónica hipervolémica

                  La hiponatremia asociada con la expansión del volumen de ECF ocurre en condiciones en las que la excreción renal de sodio y agua está alterada. Los pacientes con cirrosis, HF o síndrome nefrótico tienen un volumen de ECF expandido y edema, pero un volumen sanguíneo arterial efectivo (EABV) disminuido. Esta disminución de volumen produce retención renal de sodio y, finalmente, expansión y edema del volumen de ECF. Al mismo tiempo, hay una estimulación no osmótica de la liberación de AVP y retención de agua en exceso de la retención de sodio, lo que perpetúa el estado hiponatrémico.

                  Algunos médicos abogan por el uso de combinaciones de diuréticos en casos de edema resistente a diuréticos asociado con síndrome nefrótico, mientras que otros prefieren usar dosis mayores que el promedio de agentes únicos para superar el aumento de la unión a proteínas en la luz tubular asociada con proteinuria.

                  Presentación clínica

                  La presentación clínica de los pacientes con hiponatremia se resume en el cuadro 34-4. Los pacientes con hiponatremia leve crónica (definida como que dura más de 48 horas) (concentración sérica de sodio de 125 a 134 mEq / L [125 a 134 mmol / L]) suelen ser asintomáticos, y la hiponatremia se descubre de manera incidental cuando se miden los electrolitos séricos para detectar otros factores. propósitos. 21 Sin embargo, los síntomas leves de hiponatremia con frecuencia pasan desapercibidos tanto para los médicos como para los pacientes. 22 La hiponatremia leve crónica se asocia con deterioro de la atención, la postura y la marcha, todo lo cual contribuye a un riesgo de caídas sustancialmente mayor. Incluso los pacientes "asintomáticos", cuando se les realiza una prueba formal, presentan alteraciones de la atención y la marcha en un grado comparable a los síntomas observados con un nivel de alcohol en sangre de 0,06% (13 mmol / L). 23, 24

                  CUADRO 34-4 Presentación clínica de hiponatremia

                  Pacientes con hiponatremia hipotónica moderada (concentración sérica de sodio de 115 a 124 mEq / L [115 a 124 mmol / L]), grave (concentración sérica de sodio 110 a 114 mEq / L [110 a 114 mmol / L]) o de rápido desarrollo Presentar una variedad de síntomas neurológicos como resultado de la inflamación de las células cerebrales inducida por hipoosmolalidad. Los síntomas neurológicos clásicos incluyen náuseas, malestar, cefalea, letargo, inquietud y desorientación. En casos severos, pueden ocurrir convulsiones, coma, paro respiratorio, hernia del tronco encefálico y muerte.

                  La presencia de estos síntomas y su gravedad dependen tanto de la magnitud de la hiponatremia como de la velocidad a la que se desarrolla la hiponatremia. La magnitud de la hiponatremia es importante porque la osmolalidad sérica disminuye en proporción directa a la concentración sérica de sodio y el movimiento de agua hacia las células cerebrales aumenta a medida que disminuye la osmolalidad sérica. La tasa de cambio de la osmolalidad sérica es un factor importante porque las células cerebrales pueden ajustar su osmolalidad intracelular para minimizar los cambios de volumen celular en respuesta a los cambios de volumen, pero se requiere tiempo para que se produzca esta adaptación. 25 Cuando una disminución de la osmolalidad plasmática provoca el movimiento de agua hacia las células cerebrales, el Cl - y K + inorgánicos y los osmolitos orgánicos, como la taurina, el glutamato y el mioinositol, salen de las células para disminuir la osmolalidad intracelular y minimizar los cambios de agua intracelular. 26 Los osmolitos orgánicos, como el mioinositol, una sustancia osmóticamente activa, contribuyen sustancialmente a controlar la osmolalidad intracelular en el cerebro sin alterar directamente la función celular. 25,26 Los diversos componentes de este mecanismo de adaptación ocurren en diferentes marcos de tiempo, con el flujo de salida de sodio y potasio que ocurre en minutos a varias horas y el flujo de osmolito orgánico ocurre en horas a varios días. 25,26 La compensación máxima para la osmolalidad plasmática disminuida normalmente requiere hasta 48 horas. Por tanto, es más probable que los cambios agudos en la osmolalidad plasmática estén asociados con síntomas. La insuficiencia respiratoria y la hipoxemia concurrentes aumentan el riesgo de resultados neurológicos adversos porque la hipoxemia disminuye la capacidad del cerebro para transportar activamente soluto fuera de las células, lo que conduce a una mayor incidencia de edema cerebral. 25,26 Los niños y las mujeres tienen peores resultados clínicos que los adultos y los hombres, respectivamente. Por ejemplo, las mujeres posmenopáusicas tienen un riesgo 25 veces mayor de muerte o daño neurológico permanente con hiponatremia hipotónica hipervolémica aguda que los hombres. 27 La hiponatremia es un factor de riesgo severo de morbilidad y mortalidad en pacientes con IC y cirrosis. 2

                  Además de los síntomas neurológicos, los pacientes con hiponatremia hipovolémica pueden presentar signos y síntomas de hipovolemia, que incluyen membranas mucosas secas, disminución de la turgencia cutánea, taquicardia, disminución de la presión venosa yugular, hipotensión e hipotensión ortostática. Estos hallazgos a menudo son útiles para identificar el tipo de hiponatremia presente.

                  La adaptación del cerebro a un cambio crónico en la osmolalidad plasmática conduce al desarrollo de síntomas neurológicos si la hiponatremia (hipoosmolalidad) se corrige con demasiada rapidez. La combinación de la disminución adaptativa de la osmolalidad intracelular y el rápido aumento de la osmolalidad sérica da como resultado un movimiento excesivo de agua fuera de las células cerebrales y una disminución del volumen de ICF. Una corrección demasiado rápida de la concentración sérica de sodio puede conducir a una disminución aguda del volumen de las células cerebrales, lo que contribuye a la patogenia del síndrome de desmielinización osmótica (SAO) 2, 28, también conocido como mielinólisis central pontina, porque las lesiones desmielinizadas, que aparecen en Las imágenes de resonancia magnética ocurren con mayor frecuencia en la protuberancia central; sin embargo, pueden extenderse a estructuras extrapontinas. 1 Los pacientes con esta complicación pueden desarrollar hiperreflexia, para- o cuadriparesia, parkinsonismo, parálisis pseudobulbar, síndrome de enclaustramiento (una condición en la que un paciente está consciente y despierto pero no puede moverse o comunicarse verbalmente debido a la parálisis completa de casi todos los músculos voluntarios en cuerpo, excepto los ojos), o la muerte aproximadamente de 1 a 7 días después del tratamiento. 1,12, 29 Los pacientes con un grado significativo de adaptación cerebral (p. Ej., Concentración crónica de sodio sérico menor de 110 mEq / L [110 mmol / L]) a la hiponatremia hipotónica tienen mayor riesgo de desarrollar este síndrome porque estos pacientes tienen menor osmolalidades al inicio de la terapia, lo que resulta en una mayor disminución del volumen intracelular en las células cerebrales cuando la osmolalidad plasmática aumenta demasiado rápidamente. 28 Otras afecciones que aumentan el riesgo de SAO incluyen alcoholismo, insuficiencia hepática, trasplante ortotópico de hígado, depleción de potasio y desnutrición. Por lo tanto, si se desconoce la duración de la hiponatremia, generalmente es más seguro tratarla como si fuera crónica cuando se desarrolla un plan de tratamiento inicial. 1

                  TRATAMIENTO

                  Los siguientes principios sirven como pautas generales para el tratamiento de pacientes con hiponatremia: 1, 18, 21, 30 (a) Es importante tanto para el manejo a corto como a largo plazo tratar la causa subyacente de la hiponatremia. (b) El tratamiento apropiado de la hiponatremia hipotónica requiere equilibrar los riesgos de hiponatremia versus el riesgo de SAO. En general, los pacientes que desarrollaron de forma aguda hiponatremia moderada a grave y / o los pacientes que tienen síntomas graves tienen un mayor riesgo y potencialmente se benefician más de una corrección más rápida de la hiponatremia. (c) La corrección de la hiponatremia hipotónica hipovolémica generalmente se logra mejor con una solución de NaCl al 0.9%, ya que estos pacientes tienen déficit de sodio y de agua. (d) La corrección activa de la hiponatremia hipotónica euvolémica e hipervolémica en pacientes que no requieren una corrección rápida suele lograrse mejor mediante la restricción de agua. Se puede utilizar demeclociclina, antagonistas del receptor de vasopresión 2 de AVP (vaptanos) o solución de NaCl al 0,9% más un diurético de asa (furosemida, bumetanida) si la respuesta inicial a la restricción de agua no es adecuada. (e) En pacientes con síntomas graves, inicialmente se debe utilizar una solución de NaCl al 3% (posiblemente combinada con un diurético de asa) para corregir más rápidamente la hiponatremia. Se puede administrar un diurético de asa, como la furosemida, al mismo tiempo que NaCl al 3% para mejorar la corrección del sodio sérico al aumentar la excreción de agua libre. (f) Se requerirá un tratamiento a largo plazo para los pacientes en los que no se pueda corregir la causa subyacente de la hiponatremia. Dependiendo de la causa, se puede utilizar la restricción de agua, el aumento de la ingesta de sodio y / o el uso de un antagonista de AVP (vaptán). La aplicación de estos principios al tratamiento de pacientes con diversas formas de hiponatremia hipotónica se analiza en las siguientes secciones.

                  Resultado deseado

                  Independientemente del tipo o causa de hiponatremia, los objetivos del tratamiento para todos los pacientes son resolver la causa subyacente del desequilibrio de volumen de sodio y ECF, si es posible, y corregir de manera segura los trastornos de sodio y agua. El plan de tratamiento para pacientes con hiponatremia depende de la causa subyacente de la hiponatremia y la gravedad de los síntomas del paciente. Los pacientes con un inicio agudo de hiponatremia o síntomas graves requieren un tratamiento más agresivo para corregir la hipotonicidad. El objetivo inicial para estos pacientes es aumentar la tonicidad plasmática lo suficiente para controlar los síntomas graves, lo que generalmente requiere solo un pequeño aumento (5%) en la concentración sérica de sodio. Una vez que los síntomas graves han remitido, se debe lograr una corrección continua de la concentración de sodio sérico a un ritmo controlado. Los pacientes asintomáticos o que sólo presentan síntomas leves o moderados no requieren una corrección rápida de la concentración sérica de sodio. El tratamiento lo dicta la etiología subyacente. En todos los casos, el objetivo es evitar un aumento de la concentración sérica de sodio de más de 12 mEq / L (12 mmol / L) en 24 horas o 0,5 mEq / L (0,5 mmol / L) por hora. 1,2,21,30 Sin embargo, debido a la incertidumbre habitual con respecto a la duración de la hiponatremia, la corrección de no más de 6 a 8 mEq / L (6 a 8 mmol / L) o 0,33 mEq / L / h (0,33 mmol / L / h) es prudente evitar las SAO. 1

                  HIPONATREMIA HIPOTÓNICA AGUDA O GRAVEMENTE SINTOMÁTICA

                  Un paciente que tiene o está en alto riesgo de experimentar síntomas graves causados ​​por hiponatremia debe recibir NaCl al 3% (513 mEq / L [513 mmol / L]) o NaCl al 0,9% (154 mEq / L [154 mmol / L]) solución hasta que se resuelvan los síntomas graves. 1,3,18,22, 32 La resolución de los síntomas graves con frecuencia requiere solo una pequeña (

                  5%) de aumento en la concentración de sodio en suero, aunque algunos médicos sugieren que el objetivo seguro inicial debería ser una concentración de sodio en suero de aproximadamente 120 mEq / L (120 mmol / L). 3, 33 Las concentraciones relativas de sodio y potasio en orina (cationes en orina osmóticamente eficaces) deben compararse con las de la infusión al planificar un régimen de tratamiento para pacientes con hiponatremia hipotónica. Para que la concentración sérica de sodio aumente después de la infusión de una solución de cloruro de sodio, la concentración de sodio de la infusión debe exceder la suma de las concentraciones urinarias de sodio y potasio para producir una excreción neta efectiva de agua libre.

                  Los pacientes con SIADH a menudo tienen concentraciones urinarias de cationes osmóticamente eficaces que superan la concentración de sodio de NaCl al 0,9%. En este caso, el uso de cloruro de sodio isotónico puede empeorar la hiponatremia. 31 Estos pacientes deben tratarse preferentemente con una solución de NaCl al 3%. La concentración de sodio en orina relativamente alta en pacientes con SIADH se debe a la expansión del ECF, que minimiza la reabsorción de sodio a lo largo de la nefrona. Cuando la osmolalidad de la orina excede los 300 mOsm / kg (300 mmol / kg), generalmente se recomienda administrar un diurético de asa IV, no solo para aumentar la excreción de agua libre de solutos sino también para prevenir la sobrecarga de volumen, que puede resultar de la infusión de hipertónicos. cloruro de sodio. Furosemida IV, 20 a 40 mg cada 6 horas, o bumetanida, 0,5 a 1 mg / dosis cada 2 a 3 horas para dos dosis, generalmente es suficiente para prevenir la sobrecarga de volumen y disminuir la concentración urinaria de cationes osmóticamente activos a menos de 150 mEq / L (150 mmol / L). Si las dosis intermitentes de diuréticos de asa no son suficientes para controlar el edema, se han utilizado infusiones continuas. Se ha utilizado furosemida, 20 a 40 mg, por vía intravenosa, seguida de una infusión de 10 a 40 mg / h, o 1 mg de bumetanida por vía intravenosa seguida de una infusión de 0,5 a 2 mg / h.

                  Los pacientes con hiponatremia hipotónica hipovolémica pueden tratarse con una solución de NaCl al 0,9%. A diferencia de los pacientes con SIADH, los pacientes con esta afección reabsorben con avidez el sodio en toda la nefrona porque disminuye el volumen sanguíneo circulante efectivo. Por lo tanto, la concentración de sodio en la orina es a menudo menor de 20 mEq / L (20 mmol / L), sustancialmente menor que el contenido de sodio de una solución de NaCl al 0.9%. Si bien el uso de solución de NaCl al 3% corregirá la hiponatremia en estos pacientes, no corregirá la hipovolemia, por lo que su uso debe reservarse para pacientes con síntomas graves que requieran una corrección muy rápida de la concentración sérica de sodio.

                  La hiponatremia hipotónica hipervolémica aguda es particularmente problemática de manejar porque el sodio y el volumen necesarios para minimizar el riesgo de edema cerebral o convulsiones pueden empeorar la función hepática, cardíaca o renal ya comprometida. Por lo general, estos pacientes deben tratarse con NaCl al 3% e iniciar la restricción de líquidos (agua). Es probable que también se requiera terapia con diuréticos de asa para facilitar la excreción urinaria de agua libre.

                  Determinación de un régimen de infusión de cloruro de sodio

                  Se han propuesto varios métodos para determinar el régimen correcto de infusión de solución de cloruro de sodio para un paciente con hiponatremia. 1,2,18,29,32,33 Estos enfoques empíricos proporcionan solo una estimación inicial del régimen de infusión correcto. Se han derivado ecuaciones más complejas, pero no se han demostrado mejores resultados utilizando estas ecuaciones. 18,29

                  Un enfoque común para el tratamiento agudo de la hiponatremia es estimar el cambio en la concentración sérica de sodio resultante de la infusión de 1 L de solución de NaCl al 3% o al 0,9%. En el recuadro 34-1 se muestra un ejemplo de este enfoque.Otro método consiste en calcular el déficit de sodio y luego reemplazar un tercio del déficit en las primeras 6 horas y los dos tercios restantes se reemplazan durante las siguientes 24 a 48 horas. El déficit de sodio se puede calcular utilizando la siguiente ecuación:

                  donde Na D es el sodio sérico objetivo (generalmente de 125 a 130 mEq / L [125 a 130 mmol / L] para evitar una corrección demasiado rápida) Na S es la concentración de sodio sérico actual del paciente y, TBW es el agua corporal total actual del paciente calculada como se muestra en el Cuadro 34-1. El volumen de infusión apropiado para un paciente dado se puede estimar usando la proporción deseada del cambio estimado que resultaría de una infusión de 1 L o la cantidad de líquido necesaria para proporcionar el déficit de sodio calculado. El último paso es calcular una velocidad de infusión adecuada para el volumen calculado que controlará la velocidad de aumento de la concentración de sodio sérico de 6 a 12 mEq / L (6 a 12 mmol / L) en 24 horas (Cuadro 34-1). . Se ha sugerido el uso de desmopresina en combinación con una solución de NaCl al 3% para minimizar el riesgo de tratar la hiponatremia, pero en general no se recomienda. 1


                  Un estudio del cambio en las concentraciones de iones de sodio y potasio en la sangre almacenada de donantes y su efecto sobre el equilibrio de electrolitos de los receptores

                  Fondo. Las células sanguíneas conservadas experimentan cambios estructurales y funcionales progresivos que pueden afectar su función, integridad y viabilidad después de la transfusión. El impacto de la transfusión de sangre almacenada sobre el equilibrio de potasio, sodio o ácido-base en el receptor puede ser complejo, pero la información al respecto es inconsistente. Por lo tanto, este estudio buscó determinar los cambios en los niveles de potasio y sodio en sangre total almacenada a 4 ° C durante 28 días y los resultados clínicos cuando se transfunde dicha sangre. Métodos. Se extrajo sangre completa en bolsas dobles de CPDA-1 y se transfirieron 50 ml a las bolsas satélite para el estudio. Las determinaciones de la concentración de electrolitos se realizaron en cada una de las muestras de sangre los días 0, 7, 14, 21 y 28 utilizando el analizador químico Vitalab Selectra Junior. La sangre restante en las bolsas principales se transfundió después del período de 28 días y se realizó un análisis bioquímico de los pacientes antes y después de la transfusión. Se utilizó ANOVA de una vía para el análisis de la varianza entre las concentraciones de iones semanales y la muestra independiente de Mann-Whitney. U prueba para los datos obtenidos de los pacientes. Resultados. El nivel medio de potasio de todas las muestras comenzó con un valor normal de 3,45 mmol / L el primer día seguido de un fuerte aumento a 9,40 mmol / L el día 7, 13,40 mmol / L el día 14, 14,60 mmol / L el día 21 y 15,40 mmol / L el día 28. Por otro lado, el sodio comenzó con un valor alto de 148,4 mmol / L el día 0 y luego se redujo a 146,4 mmol / L el día 7, 140,8 mmol / L el día 14, 135,6 mmol / L el día 21 y un valor bajo de 130,8 mmol / L el día 28. No se observaron resultados clínicos adversos en los pacientes después de que se les transfundiera sangre. Conclusión. Se puede deducir que la concentración de potasio en la sangre refrigerada aumenta, mientras que la concentración de sodio se reduce con el tiempo y cuando dicha sangre se transfunde, es posible que no dé lugar a ningún resultado clínico adverso.

                  1. Introducción

                  La transfusión de sangre es una medida vital para salvar vidas y se administra en diversas condiciones patológicas. Si bien la terapia con componentes sanguíneos se ha convertido en la práctica estándar en el mundo desarrollado, millones de sangre total se transfunden anualmente en países con recursos limitados, lo que cuestiona el aspecto del almacenamiento y la conservación a largo plazo [1]. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE.UU. ha establecido un período de almacenamiento de hasta 35 días para la sangre anticoagulada en citrato fosfato dextrosa adenina-1 (CPDA-1) que ha sido aceptada en muchos países en todo el mundo [2]. Sin embargo, se ha postulado que cuando la sangre para transfusión se ha almacenado durante tanto tiempo, aumenta el riesgo de complicaciones de la transfusión. Esto se debe a que los glóbulos rojos (GR) experimentan cambios estructurales y funcionales que pueden afectar su viabilidad y función general después de la transfusión [2].

                  Además, las sustancias biorreactivas como la histamina, los lípidos y las citocinas liberadas por los leucocitos "pasajeros" que pueden ejercer un efecto directo sobre los cambios metabólicos y físicos asociados con la senescencia en las células están relacionados con la lesión del medio de almacenamiento de glóbulos rojos [3]. Otra evidencia también sugiere que el almacenamiento hipotérmico de glóbulos rojos puede conducir a una reducción del metabolismo y la demanda de energía, lo que posteriormente hace que la bomba de sodio y potasio dependiente de ATP sea inoperante y, en última instancia, conduce a la libre circulación de sodio hacia las células y de potasio fuera de las células [4]. . Las investigaciones actuales indican que la lesión por almacenamiento hipotérmico de eritrocitos es responsable de la asociación de la transfusión de sangre con una mayor duración de la estancia en el hospital, un aumento de las infecciones, una falla de múltiples órganos y sistemas y, en última instancia, un aumento de la morbilidad y la mortalidad [5].

                  La hiperpotasemia se define como un nivel de potasio sérico por encima del rango de referencia, y se utilizan umbrales arbitrarios como & gt5.00, & gt5.50 o & gt6.00 mmol / L para indicar el grado de gravedad [6]. En situaciones en las que se observan algunas condiciones comórbidas y otros factores que interfieren con la excreción de potasio renal, los pacientes con enfermedades renales crónicas y avanzadas pueden tener un alto riesgo de aumento de potasio plasmático [6]. También se ha observado que el potasio plasmático elevado tiende a ser más elevado en personas con enfermedad renal crónica que en la población general [6]. Esto se debe a que los riñones desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis del potasio al hacer coincidir la ingesta de potasio con la excreción de potasio. Cualquier aumento de los niveles séricos de potasio en personas con hiperpotasemia grave, especialmente en los casos críticos, puede provocar complicaciones graves e incluso la muerte [7].

                  El principal electrolito en el líquido extracelular (ECF) es el sodio, que tiene aproximadamente el 98% de su cantidad total en el ECF, y solo alrededor del 2% se encuentra en el líquido intracelular (ICF). El sodio tiene un rango de referencia de 135,0 a 145,0 mmol / L. Posteriormente, los niveles de sodio por encima de 145,0 mmol / L darán lugar a hipernatremia, que generalmente se asocia con un estado hiperosmolar. Cuando aumenta el sodio extracelular, hace que el líquido intracelular escape de las células a los espacios extracelulares y esto puede resultar en deshidratación celular. Por otro lado, un nivel de sodio por debajo de 135,0 mmol / L es bajo y puede resultar en una condición de hiponatremia [8]. Esto puede causar edema celular que puede afectar al sistema nervioso central, así como depresión y edema cerebral [9].

                  El impacto de la transfusión de sangre almacenada sobre el equilibrio de potasio o sodio y ácido-base en el receptor es muy complejo. Sin embargo, depende en gran medida del volumen de sangre que se transfunde, la tasa de transfusión, la tasa de metabolismo del citrato y el estado cambiante de la perfusión periférica del paciente / receptor [10]. En algunos casos, se ha descubierto que la imposibilidad de establecer los cambios aparentes de electrolitos es fatal [10]. Por lo tanto, este estudio buscó determinar los cambios en los niveles de potasio y sodio en sangre completa almacenada a 4 ° C y durante un período de 28 días con el fin de eliminar una fuente potencial de alto contenido de potasio frente a bajo contenido de sodio para aquellos con hiperpotasemia grave frente a hiponatremia. que requieren transfusión de sangre en entornos con recursos limitados.

                  2. Materiales y métodos

                  2.1. Ética

                  Se solicitó la aprobación ética del Comité de Revisión de Protocolo y Ética de la Facultad de Ciencias Biomédicas y Afines de la Salud antes de que se llevara a cabo el estudio. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los donantes y receptores de sangre antes de que comenzara el estudio. También se solicitó el consentimiento informado por escrito del banco de sangre y la dirección del hospital municipal de Ho.

                  2.2. Procedimiento
                  2.2.1. Método de muestreo

                  Para el estudio se utilizaron treinta sangre entera donada que se ha cribado mediante el protocolo de la unidad de medicina transfusional del hospital. Se tomaron aproximadamente 450 ml de sangre completa en bolsas de doble citrato fosfato dextrosa adenina-1 (CPDA-1) que contenían 63 ml del anticoagulante, lo que llevó el volumen total a aproximadamente 513 ml. Por tanto, cada bolsa tenía un volumen de sangre medio de unos 500 ml. A continuación, se transfirieron 50 ml de la sangre completamente mezclada a las bolsas satélite y se almacenaron a 4 ° C para su uso en el estudio. La sangre restante (~ 450 ml) en las bolsas principales se transfundió a 16 pacientes (3 recibieron 3 unidades cada uno, 8 recibieron 2 unidades cada uno y 5 recibieron 1 unidad cada uno) después del período de 28 días. La transfusión tardó entre 2 y 3 horas, según el estado del paciente, en completarse. Se realizaron cinco determinaciones de concentración de electrolitos en cada una de las 30 muestras el día 0 (antes del almacenamiento), el día 7, el día 14, el día 21 y el día 28 de almacenamiento. Se tomaron muestras venosas de los pacientes el primer día de transfusión, segundo y tercer día, y se utilizó el promedio de los valores obtenidos para computar los marcadores bioquímicos postransfusionales. En los días respectivos de análisis, se colocaron 2 ml de la muestra de sangre total en un tubo separador de gel y se centrifugó a 1500 rpm durante 3 minutos para obtener plasma que luego se analizó para sodio, potasio y cloruro usando el electrodo selectivo de iones de el analizador químico Vitalab Selectra Junior (Elitech Group, Holanda). La urea y la creatinina se analizaron utilizando el kit de reactivos químicos ELITech de ELITech Group Clinical Systems (París, Francia). Se analizaron el cloruro, la urea y la creatinina para descartar cualquier enfermedad renal no diagnosticada.

                  2.2.2. Análisis de los datos

                  Las concentraciones medias de iones de sodio y potasio para las lecturas semanales se determinaron a partir de la sangre almacenada y también de las muestras de los pacientes. También se determinó el cambio en las concentraciones de iones en referencia a las mediciones de la línea base. Un emparejado t La prueba se utilizó para comparar medias de variables cuantitativas como la relación entre las concentraciones de sodio y potasio de referencia y las mediciones semanales subsiguientes. El ANOVA de una vía se utilizó para el análisis de la varianza entre las concentraciones de iones semanales. Los datos de los pacientes se expresaron como mediana (Q1-Q3) y se analizaron utilizando la muestra independiente Mann-Whitney U prueba.

                  3. Resultados

                  El nivel medio de potasio plasmático de todas las muestras en relación con las lecturas de los distintos días comenzó con un valor medio normal de 3,45 mmol / L el primer día (día 0), seguido de un fuerte aumento hasta 9,40 mmol / L hasta el día. 7, seguido de un aumento similar a 13,40 mmol / L el día 14. Sin embargo, los valores medios de potasio plasmático se estabilizaron con ligeros aumentos de 14,60 mmol / L el día 21 a 15,40 mmol / L el día 28. El sodio plasmático medio en el otro La mano comenzó con un valor alto de 148,4 mmol / L el primer día y luego se redujo a 146,4 mmol / L el día 7, 140,8 mmol / L el día 14, 135,6 mmol / L el día 21 y un valor bajo de 130,8 mmol / L el día 28 (Figura 1).

                  La línea de tendencia del gráfico indica que, con una concentración plasmática media inicial de potasio de 2,63 mmol / L, hubo un aumento unitario en la concentración plasmática de 2,88 mmol / L por semana (7 días) mientras que con una concentración media inicial de 154,19 mmol / L L, el sodio plasmático disminuyó 4.57 mmol / L por semana (7 días). Esto significa que hubo un aumento constante del potasio plasmático y una disminución constante del sodio plasmático a medida que la sangre completa envejecía durante el almacenamiento. Sin embargo, la tasa de aumento del potasio plasmático disminuyó con el envejecimiento de los eritrocitos, mientras que la tasa de disminución del sodio plasmático permaneció igual desde el día 7 en adelante.

                  La Tabla 1 muestra la desviación estándar y media de potasio y sodio en cada uno de los días examinados.

                  El cambio máximo en la concentración de potasio durante el período de almacenamiento fue un aumento del 170,00% en el valor basal de 3,45 mmol / L registrado en los primeros siete días. Sin embargo, el aumento se ralentizó después del día 21. En total, hubo un aumento total de 11,9 mmol / L (224,42%) desde el día de la donación de sangre hasta el día 28. El cambio total en el sodio entre el inicio y el final del estudio fue de 17,6 mmol / L (12,38%). Los cambios en las concentraciones de los analitos se presentan en la Tabla 2.

                  El ANOVA de una vía se utilizó para el análisis de la varianza entre las concentraciones de iones semanales (Tabla 3). Como puede verse, la variación entre grupos y dentro de los grupos para ambos analitos fue significativa.

                  Se llevó a cabo un estudio de seguimiento en el que las unidades de sangre bajo investigación se transfundieron al final del período de almacenamiento y se controló a los pacientes para detectar efectos clínicos. Los pacientes que recibieron la transfusión fueron pacientes quirúrgicos postoperatorios con hemoglobina ≤8,0 g / dl. Se realizó un análisis de pretransfusión de los analitos de interés antes de que se llevara a cabo el análisis de postransfusión (Tabla 4).

                  4. Discusión

                  La transfusión de sangre como procedimiento terapéutico puede ser perjudicial en lugar de salvar vidas, y esto se debe a que toda transfusión que se realiza con ella constituye un riesgo potencial para el receptor [11]. La transfusión de sangre entera con una concentración relativamente alta de potasio y una concentración baja de sodio se ha asociado con peores resultados en varias poblaciones de pacientes, incluidos los pacientes en estado crítico [12]. Por lo tanto, los servicios de transfusión de sangre que tienen el deber de cuidar a los receptores de sangre deben tomar medidas para prevenir estos sucesos. Por lo tanto, determinar qué sucede durante el almacenamiento de sangre con respecto al sodio y al potasio está en consonancia con dichos esfuerzos. Por lo tanto, este estudio se llevó a cabo para determinar los cambios en las concentraciones de iones de potasio y sodio en la sangre de un donante almacenada durante un período de almacenamiento de 28 días y sus efectos sobre el equilibrio de electrolitos en los receptores cuando se transfunde dicha sangre.

                  Los resultados mostraron un aumento general constante del potasio plasmático con una disminución constante del sodio plasmático durante el período de almacenamiento de 28 días a medida que la sangre completa envejecía en el almacenamiento. Las lecturas comenzaron con un valor medio normal de potasio de 3,45 mmol / L el primer día, seguido de un fuerte aumento del valor (9,40 mmol / L) el día 7. Esto fue seguido por un aumento similar en el valor a 13,40 mmol / L el día 14. Sin embargo, los valores se estabilizaron con solo un ligero aumento a 14,60 mmol / L el día 21 y 15,40 mmol / L el día 28. Los resultados de sodio plasmático, por otro lado, comenzaron con un valor alto de 148,4 mmol / L el el primer día y luego se redujo a 146,4 mmol / L en el séptimo día. Esto fue seguido por una disminución a 140,8 mmol / L el día 14, 135,6 mmol / L el día 21 y un valor bajo de 130,8 mmol / L el día 28. Sin embargo, la tasa de aumento del potasio plasmático disminuyó con el envejecimiento de la sangre completa, mientras que la tasa de disminución del sodio plasmático permaneció igual desde el día 7 en adelante. La línea de tendencia de la Figura 1 indica que con una concentración plasmática media inicial de potasio de 2,63 mmol / L, hubo un aumento unitario en la concentración plasmática de 2,88 mmol / L por semana, mientras que el sodio tuvo una concentración media inicial de 154,2 mmol / L que disminuyó. en 4,6 mmol / L por semana.

                  Al final de los 28 días, se transfundieron las unidades de sangre almacenada y se examinaron los componentes bioquímicos de los pacientes para ver si se había producido alguna moderación. Aunque observamos un aumento marginal en todos los analitos excepto el sodio cuando se compararon los valores basales con los valores postransfusionales, no se observaron cambios significativos (Tabla 4). Este hallazgo respalda la afirmación de que los glóbulos rojos se pueden almacenar durante un período de 35 días o más, sin muchos resultados clínicos adversos en los pacientes. El cloruro, la urea sérica y la creatinina en la sangre de los pacientes transfundidos se estimaron como una forma de averiguar si alguno de ellos tenía alguna insuficiencia renal que pudiera influir en los resultados del potasio y sodio. Se advirtió que los tres analitos mostraron aumentos marginales entre los resultados de la prueba previa y posterior a la transfusión, pero los cambios no fueron significativos. Los indicadores del resultado clínico de los pacientes incluyeron la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad, la pérdida de palidez, el aumento de los niveles de hemoglobina y la reacción o complicaciones a la transfusión.

                  Los resultados del estudio concuerdan con un estudio similar de Adias et al., Que también registró un aumento de la concentración de potasio y una disminución de la concentración de sodio durante el almacenamiento de sangre [13]. Además, los cambios diarios generales tanto en potasio como en sodio concuerdan con el trabajo realizado por otros que mostraron que el nivel plasmático de potasio puede aumentar entre 0,5 y 1,0 mmol / L por día de refrigeración [14]. Otros trabajos de investigación también han indicado que los glóbulos rojos restauran el potasio intracelular por transporte activo después de que los glóbulos rojos transfundidos recuperan la actividad metabólica y la producción de adenosina-5′-trifosfato [15]. Sin embargo, es posible que los pacientes pediátricos y aquellos con insuficiencia renal no puedan manejar esta carga de potasio de manera efectiva y podrían provocar complicaciones e incluso la muerte si se transfunden con sangre almacenada durante períodos más prolongados. La falta de un resultado clínico adverso esperado podría deberse a la cantidad insuficiente de unidades de sangre transfundidas, lo que constituye una limitación del estudio. Otras limitaciones dignas de mención son el tamaño de la muestra que quizás se pueda aumentar y el período de almacenamiento que se puede extender en trabajos futuros.

                  5. Conclusión

                  A partir de los resultados del estudio, se puede deducir que la concentración de potasio plasmático en sangre refrigerada aumenta con el tiempo de almacenamiento, mientras que la concentración de sodio plasmático disminuye con el tiempo de almacenamiento. Sin embargo, la tasa de aumento y disminución puede diferir, y cuando se transfundió esta sangre, no se observaron resultados clínicos adversos en los pacientes. Este trabajo se ha sumado a otros trabajos publicados relacionados con el almacenamiento de sangre, y creemos que los resultados contribuirán en gran medida a informar a los profesionales sobre lo que sucede en la sangre almacenada y a quién se le puede administrar qué sangre en lo que respecta a la terapia de transfusión de sangre. además de ayudar a abordar algunos de los problemas de almacenamiento asociados con la transfusión de sangre.

                  Disponibilidad de datos

                  Los datos utilizados para respaldar los hallazgos de este estudio están disponibles del autor correspondiente a pedido.

                  Conflictos de interés

                  Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

                  Expresiones de gratitud

                  Agradecemos a la dirección de la facultad de ciencias biomédicas y afines de la salud, así como a los directores y directores de laboratorio del hospital municipal de Ho por su ayuda en la realización de este estudio. El estudio se financió con el libro de la Universidad de Ghana y las asignaciones de investigación de los miembros del equipo de investigación.

                  Referencias

                  1. Organización Mundial de la Salud, Un futuro más seguro: seguridad sanitaria mundial en el siglo XXI, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 2007.
                  2. C. G. Koch, L. Li, D. I. Sessler et al., "Duración del almacenamiento de glóbulos rojos y complicaciones después de la cirugía cardíaca", Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, vol. 358, no. 12, págs. 1229–1239, 2008. Ver en: Sitio del editor | Google Académico
                  3. J. R.Hess, "Una actualización sobre las soluciones para el almacenamiento de glóbulos rojos", Vox Sanguinis, vol. 91, no. 1, págs. 13-19, 2006. Ver en: Sitio del editor | Google Académico
                  4. X. Wang, J. Liu, C. A. Drummond y J. I. Shapiro, "Adenosina trifosfatasa de sodio y potasio (Na / K-ATPasa) como diana terapéutica para la miocardiopatía urémica", Opinión de expertos sobre objetivos terapéuticos, vol. 21, no. 5, págs. 531–541, 2017. Ver en: Sitio para editores | Google Académico
                  5. E. Bennett-Guerrero, T. H. Veldman, A. Doctor et al., "Evolución de cambios adversos en los glóbulos rojos almacenados", procedimientos de la Academia Nacional de Ciencias, vol. 104, no. 43, págs. 17063–17068, 2007. Ver en: Sitio del editor | Google Académico
                  6. C. P. Kovesdy, "Manejo de la hiperpotasemia en la enfermedad renal crónica", Nature Reviews Nefrología, vol. 10, no. 11, págs. 653–662, 2014. Ver en: Sitio del editor | Google Académico
                  7. T. Mathialahan, K. A. Maclennan, L. N. Sandle, C. Verbeke y G. I. Sandle, "Permeabilidad mejorada del potasio en el intestino grueso en la enfermedad renal en etapa terminal", La Revista de Patología, vol. 206, no. 1, págs. 46–51, 2005. Ver en: Sitio del editor | Google Académico
                  8. Y. Sun, D. Mills, T. S. Ing, J. I. Shapiro y A. H. Tzamaloukas, "Sodio corporal, potasio y agua en la hiponatremia asociada a diálisis peritoneal", Diálisis Peritoneal Internacional, vol. 34, no. 3, págs. 253–259, 2014. Ver en: Sitio del editor | Google Académico
                  9. N. M. Metheny, Equilibrio de líquidos y electrolitos: consideraciones de enfermería, Jones & amp Bartlett Learning, Burlington, MA, EE. UU., 5.a edición, 2012.
                  10. A. Rastergar y M. Soleimani, "Hipopotasemia e hiperpotasemia", Revista Médica de Postgrado, vol. 77, no. 914, págs. 759–764, 2001. Ver en: Sitio del editor | Google Académico
                  11. Y. Bhawani, P. R. Rao y V. Sudhakar, "Seroprevalencia de infecciones transmisibles por transfusión entre donantes de sangre en un hospital de atención terciaria de Andhra Pradesh", Biología y medicina, vol. 2, no. 4, págs. 45–48, 2010. Ver en: Google Scholar
                  12. C. Lelubre y J. L. Vincent, "Transfusión de glóbulos rojos en el paciente crítico", Anales de cuidados intensivos, vol. 1, no. 1, pág. 43, 2011. Ver en: Sitio del editor | Google Académico
                  13. T. C. Adias, B. Moore-Igwe y Z. A. Jeremiah, "Cambios hematológicos y bioquímicos relacionados con el almacenamiento de sangre completa de CPDA-1 en un entorno de recursos limitados", Revista de trastornos sanguíneos y transfusión de amp, vol. 3, no. 3, pág. 124, 2012. Ver en: Sitio del editor | Google Académico
                  14. M. S. Buckley, J. M. Leblanc y M. J. Cawley, "Alteraciones electrolíticas asociadas con medicamentos comúnmente recetados en la unidad de cuidados intensivos", Medicina de Terapia Intensiva, vol. 38, no. 6, págs. S253 – S264, 2010. Ver en: Sitio del editor | Google Académico
                  15. H. Mairbäurl, "Glóbulos rojos en los deportes: efectos del ejercicio y el entrenamiento sobre el suministro de oxígeno por los glóbulos rojos", Fronteras en fisiología, vol. 4, pág. 332, 2013. Ver en: Sitio del editor | Google Académico

                  Derechos de autor

                  Copyright & # xa9 2019 Samuel Antwi-Baffour et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo la licencia de atribución de Creative Commons, que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que el trabajo original se cite correctamente.


                  Efectos psicológicos y neurológicos de la deficiencia / agotamiento de sodio

                  Se han realizado varios estudios que analizan los efectos psicológicos de la deficiencia de sodio. En varios estudios, se ha demostrado que la sudoración excesiva causa fatiga, dolores de cabeza, insomnio e incapacidad para concentrarse. Un estudio de caso de un minero también informó calambres severos además de fatiga como resultado de la pérdida extrema de sodio.

                  Los síntomas del síndrome de fatiga crónica parecen ser similares a los de tener una pérdida excesiva de fluidos corporales, que contienen mucho sodio. Esos síntomas incluyen debilidad, dolor muscular, deterioro de la memoria y / o concentración mental e insomnio. También hubo otro estudio separado que midió la correlación entre la deshidratación extracelular y la función cognitiva en los ancianos.

                  Algunos estudios recientes también apoyan el argumento de que el agotamiento del sodio causa anhedonia o falta de placer en la vida.

                  A nivel neuronal, la deficiencia de sodio provoca cambios en el cableado neuronal del cerebro, lo que lleva a un mayor consumo de sal. El cableado neural modificado no vuelve a su estado anterior, lo que afecta el consumo de sal "normal", aumentando lo que el cerebro y el cuerpo piensan que es "normal".

                  En esencia, muchos estudios que se han realizado han encontrado que la deficiencia de sodio tiene una relación con la disfunción cognitiva.


                  Efectos de la concentración de sodio extracelular sobre el potencial nulo, la conductancia y el tiempo abierto de los canales de la placa terminal

                  (i) Efectos de la concentración de sodio extracelular, [Na]o, en las características del canal de la placa terminal se investigaron en fibras de sartorio de sapo tratadas con glicerol y sujetas a voltaje. (ii) La relación entre [Na]o (y [K]o) y el potencial nulo de acetilcolina podría ajustarse razonablemente bien mediante el tipo de ecuación de Goldman-Hodgkin-Katz, excepto cuando [Na]o fue más alto de lo normal. Los aniones no tuvieron un efecto significativo sobre el potencial nulo. (iii) El tiempo de apertura del canal de la placa terminal (ז), medido a partir de las corrientes de la placa terminal en miniatura o de las fluctuaciones de corriente inducidas por la iontoforesis de acetilcolina, varió inversamente con [Na]o. La relación entre ז -1 (= α) y [Na]o podría ajustarse por α = αmax [Na]o/ ( Kmetro+ | [Na]o) con un Kmetro de 92 mM. (iv) Conductancia de la placa terminal, medida en el pico de las corrientes de la placa terminal o en el pico de las corrientes espontáneas de la placa terminal en miniatura, aumentada de forma no lineal con [Na]o. (v) La conductancia de un solo canal, γ, también aumentó de forma no lineal con [Na]o. Las observaciones experimentales a -90 mV podrían ajustarse mediante la relación γ = γmax [N / A]o/ (Kmetro+ [Na]o), dando valores para γmax y Km de 47 pS y 146 mM respectivamente. La corrección de la conductancia del canal para la contribución de los iones de potasio dio valores de γmax y Km de 78 pS y 423 mM respectivamente. (vi) Los resultados son consistentes con la hipótesis de que los sitios de unión para los iones de Na pueden modular tanto la vida útil del canal como la conductancia y que estos sitios se saturan a concentraciones de sodio más altas.


                  Osmolaridad extracelular y volumen celular

                  Ahora podemos aplicar los principios aprendidos sobre la ósmosis a las células, que cumplen con todos los criterios necesarios para producir un flujo osmótico de agua a través de una membrana. Tanto el líquido intracelular como el extracelular contienen agua y las células están rodeadas por una membrana que es muy permeable al agua pero impermeable a muchas sustancias (solutos no penetrantes).

                  Aproximadamente el 85 por ciento de las partículas de soluto extracelulares son iones de sodio y cloruro, que pueden difundirse en la célula a través de los canales de proteínas en la membrana plasmática o ingresar a la célula durante el transporte activo secundario. Sin embargo, como hemos visto, la membrana plasmática contiene bombas de Na, K-ATPasa que mueven activamente los iones de sodio fuera de la célula. Por lo tanto, el sodio se mueve hacia las células y se bombea hacia afuera, comportándose como si nunca hubiera ingresado en primer lugar, es decir, el sodio extracelular se comporta como un soluto no penetrante. Además, las bombas secundarias de transporte activo y el potencial de membrana mueven los iones de cloruro fuera de las células tan rápidamente como entran, con el resultado de que los iones de cloruro extracelulares también se comportan como si fueran solutos no penetrantes.

                  Dentro de la célula, las principales partículas de soluto son los iones de potasio y varios solutos orgánicos. La mayoría de estos últimos son moléculas polares grandes que no pueden difundirse a través de la membrana plasmática. Aunque los iones de potasio pueden difundirse fuera de una célula a través de los canales de potasio, la bomba de Na, K-ATPasa los transporta activamente de regreso. El efecto neto, como ocurre con el sodio y el cloruro extracelular, es que el potasio se comporta como si fuera un soluto no penetrante, pero en este caso confinado al líquido intracelular. Así, el sodio y el cloruro fuera de la célula y el potasio y los solutos orgánicos dentro de la célula se comportan como solutos no penetrantes en los dos lados de la membrana plasmática.

                  La osmolaridad del líquido extracelular es normalmente de unos 300 mOsm. Dado que el agua puede difundirse a través de las membranas plasmáticas, el agua de los líquidos intracelular y extracelular llegará a un equilibrio de difusión. En equilibrio, por lo tanto, las osmolaridades del

                  Vander et al .: Humanos I I. Funciones celulares básicas I 6. Movimiento de moléculas I I © The McGraw-Hill

                  Fisiología: The Across Cell Membranes Companies, 2001

                  Mecanismo de función corporal, octava edición

                  Movimiento de moléculas a través de las membranas celulares CAPÍTULO SEIS

                  Los fluidos intracelulares y extracelulares son iguales: 300 mOsm. Los cambios en la osmolaridad extracelular pueden hacer que las células se contraigan o se hinchen como resultado de los movimientos del agua a través de la membrana plasmática.

                  Si las células se colocan en una solución de solutos no penetrantes que tienen una osmolaridad de 300 mOsm, no se hincharán ni encogerán, ya que las concentraciones de agua en el líquido intracelular y extracelular son las mismas y los solutos no pueden salir ni entrar. Se dice que estas soluciones son isotónicas (figura 6-20), definidas por tener la misma concentración de solutos no penetrantes que el líquido extracelular normal. Las soluciones que contienen menos de 300 mOsm de solutos no penetrantes (soluciones hipotónicas) hacen que las células se hinchen porque el agua se difunde en la célula desde su mayor concentración en el líquido extracelular. Las soluciones que contienen más de 300 mOsm de solutos no penetrantes (soluciones hipertónicas) hacen que las células se encojan a medida que el agua se difunde fuera de la célula hacia el fluido con menor concentración de agua. Tenga en cuenta que la concentración de solutos no penetrantes en una solución, no la osmolaridad total, determina su tonicidad: hipotónica, isotónica o hipertónica. Los solutos penetrantes no contribuyen a la tonicidad de una solución.

                  Por el contrario, otro conjunto de términos (isoosmótico, hiperosmótico e hipoosmótico) denota simplemente la osmolaridad de una solución en relación con la del líquido extracelular normal sin importar si el soluto es penetrante o no penetrante. Por tanto, los dos conjuntos de términos no son sinónimos. Por ejemplo, una solución de 1 L que contiene 300 mOsmol de NaCl no penetrante y 100 mOsmol de urea, que puede atravesar las membranas plasmáticas, tendría una osmolaridad total de 400 mOsm y sería hiperosmótica. Sin embargo, también sería una solución isotónica, que no produciría cambios en el volumen de equilibrio de las células sumergidas en ella. La razón es que la urea se difundirá en las células y alcanzará la misma concentración que la urea en la solución extracelular y, por lo tanto, tanto la solución intracelular como la extracelular tendrán la misma osmolaridad (400 mOsm). Por lo tanto, no habrá diferencia en la concentración de agua a través de la membrana y, por lo tanto, no habrá cambios en el volumen celular.

                  La tabla 6-3 proporciona una comparación de los diversos términos utilizados para describir la osmolaridad y tonicidad de las soluciones. Todas las soluciones hipoosmóticas también son hipotónicas, mientras que una solución hiperosmótica puede ser hipertónica, isotónica o hipotónica.

                  Solución hipertónica Solución isotónica Solución hipotónica

                  La célula se encoge No hay cambios en el volumen de la célula. La célula se hincha.

                  Cambios en el volumen celular producidos por soluciones hipertónicas, isotónicas e hipotónicas.

                  Solución hipertónica Solución isotónica Solución hipotónica

                  La célula se encoge No hay cambios en el volumen de la célula. La célula se hincha.

                  Cambios en el volumen celular producidos por soluciones hipertónicas, isotónicas e hipotónicas.

                  Vander et al .: Fisiología humana: el mecanismo de la función corporal, octava edición

                  PARTE UNO Funciones básicas de la celda

                  6. Movimiento de moléculas a través de las membranas celulares.

                  © The McGraw-Hill Companies, 2001

                  TABLA 6-3 Términos que se refieren tanto a la osmolaridad como a la tonicidad de las soluciones

                  TABLA 6-3 Términos que se refieren tanto a la osmolaridad como a la tonicidad de las soluciones

                  Una solución que contiene 300 mOsmol / L de solutos no penetrantes, independientemente de la concentración de solutos que penetran en la membrana que puedan estar presentes.

                  Una solución que contiene más de 300 mOsmol / L de solutos no penetrantes, independientemente de la concentración de solutos que penetran en la membrana que puedan estar presentes.

                  Una solución que contiene menos de 300 mOsmol / L de solutos no penetrantes, independientemente de la concentración de solutos que penetran en la membrana que puedan estar presentes.

                  Una solución que contiene 300 mOsmol / L de soluto, independientemente de su composición de solutos que penetran y no penetran en la membrana.

                  Una solución que contiene más de 300 mOsmol / L de solutos, independientemente de la composición de solutos que penetran y no penetran en la membrana.

                  Una solución que contiene menos de 300 mOsmol / L de solutos, independientemente de la composición de los solutos que penetran y no penetran en la membrana.

                  Como veremos en el capítulo 16, una de las principales funciones de los riñones es regular la excreción de agua en la orina de modo que la osmolaridad del líquido extracelular permanezca casi constante a pesar de las variaciones en la ingesta y pérdida de sal y agua, por lo tanto Previniendo el daño a las células por hinchazón o encogimiento excesivo.

                  La tonicidad de las soluciones inyectadas en el organismo es de gran importancia en medicina. Estas soluciones suelen consistir en una solución isotónica de NaCl (NaCl 150 mM, solución salina isotónica) o una solución isotónica de glucosa (solución de dextrosa al 5%). La inyección de un fármaco disuelto en tales soluciones no produce cambios en el volumen celular, mientras que la inyección del mismo fármaco disuelto en agua pura, una solución hipotónica, produciría hinchazón celular, tal vez hasta el punto de que las membranas plasmáticas se rompieran, destruyendo las células.